Organ donation.
The gift of life.

Erforschung von Gebrechlichkeit

GERAS: ExplorinG frailty and mild cognitive impairmEnt in adult kidney tRansplant recipients to predict clinicAl, psychosocial and health economic outcomeS

«Erforschung von Gebrechlichkeit und milden kognitiven Beeinträchtigungen in erwachsenen Nierentransplantations-patienten um klinische, psychosoziale, und wirtschaftliche Auswirkungen zu untersuchen»

Hintergrund: 
Gebrechlichkeit, auf Englisch «Frailty», ist ein Konzept das aus der geriatrischen Medizin stammt. Es handelt sich hierbei um ein komplexes Syndrom, welches den Vergleich von körperlicher und kognitiver Funktionsfähigkeit von Individuen, unabhängig vom chronologischen Alter, ermöglicht. Es ist ein vielschichtiges Syndrom, welches den Abbau von körperlichen und kognitiven Funktionen und einen Status von verminderten Leistungsreserven beschreibt. Das Bestimmen der Gebrechlichkeit dient zur Erfassung von Personen mit zunehmender Vulnerabilität gegenüber Erkrankungen und deren Folgen und daher zur Erkennung von Personen mit einem erhöhten Gesundheitsrisiko. Frailty tritt häufig bei Erwachsenen mit einem höheren chronologischen Alter (> 65 Jahre) auf, aber:

Es lässt sich nicht nur mit dem normalen Prozess des Älterwerdens erklären und es tritt auch bei jüngeren Menschen, vorwiegend in Zusammenhang mit chronischen Erkrankungen, auf. Wissenschaftliche Erkenntnisse zeigen, dass Gebrechlichkeit ein Risikofaktor für erhöhte Morbidität und Mortalität bei erwachsenen, chronisch kranken Personen darstellt, unabhängig vom Lebensalter oder Begleiterkrankungen. Studien konnten aufzeigen, dass Frailty ein Prädiktor für eine mögliche verzögerte Funktion eines Spenderorgans, für eine frühe Wiederhospitalisierung nach einer Transplantation und für den Verlust des Spenderorgans in Nierentransplantationspatienten sein kann. Ferner ist eine zunehmende Evidenz des hohen Stellenwerts der Gebrechlichkeit in anderen Organgruppen wie Herz, Leber und Lunge erkennbar. 

In den letzten Jahrzehnten konnte eine stetige Zunahme älterer Transplantationspatienten festgestellt werden. So zeigt beispielsweise die amerikanische Nonprofit-Organisation «United Network for Organ Sharing» (UNOS) auf, dass gegenwärtig 18.5% der US-Nierentransplantationspatienten älter als 65 Jahre alt sind. Ähnliche Fakten werden mit 22.2% in der Schweizer Transplantationskohortenstudie (STCS) für die Schweiz aufgezeigt. Aufgrund dieser Entwicklungen kann davon ausgegangen werden, dass der Trend von zunehmend älteren Nierentransplantationsempfängern international weiterhin ansteigen wird.  Aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse im Transplantationsbereich zeigen zeitgleich auf, dass der Fokus in diesem Gebiet mehr auf ältere Menschen gelegt werden muss. Der Schwerpunkt von solchen wissenschaftlichen Untersuchungen mit älteren Transplantationspatienten ist häufig auf das chronologische Alter, sprich das Alter in Lebensjahren, aufgebaut. Menschen mit gleichem chronologischem Alter können jedoch starke Unterschiede in körperlichen und kognitiven Leistungsreserven aufzeigen. So sind Gesundheitszustand, körperliche Fitness und sensorische Funktionsfähigkeit einer Person oft unabhängig vom chronologischen Alter, und vielmehr vom biologischem Alter abhängig. Daher ist das chronologische Alter eine schlechte Darstellung des biologischen Alters.

Aktuelle wissenschaftliche Studien zeigen, dass leichte kognitive Beeinträchtigungen ein wichtiges Symptom bei nierentransplantierten Erwachsenen darstellt. Erkenntnisse über die synergistische Wirkung von Gebrechlichkeit und milden kognitiven Beeinträchtigungen konnten gewonnen werden.

Die genauen ursächlichen Grundlagen der Entstehung von Gebrechlichkeit werden stetig erforscht. Aktuelle wissenschaftliche Studien zeigen auf, dass komplexe chronische Entzündungsmerkmale bei der Entstehung und Entwicklung von Gebrechlichkeit eine wichtige Rolle spielen könnten. Die Kausalität dieses Mechanismus wurde allerdings noch nicht in Langzeitstudien in der Transplantationspopulation untersucht.

Zusätzlich haben bisherige Forschungsprojekte aufgezeigt, dass eine Nierentransplantation bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz aus gesundheitsökonomischer Sicht vorteilhaft ist. Bisher ist allerdings unklar, ob dies auch für Patienten mit Frailty und/oder milder kognitiver Beeinträchtigung gilt, weshalb eine gesundheitsökonomische Betrachtung der GERAS Studie nötig ist.

Die GERAS Studie ist wegweisend, da ältere Patienten einen beträchtlichen Anteil der Transplantationskandidaten bilden und Frailty sowie kognitive Beeinträchtigung Prädiktoren für Transplantationsergebnisse sein können. Es ist deshalb wichtig diese beiden Aspekte zusammen im Gebiet der Organtransplantation zu erforschen. Dem klinischen Fachpersonal fehlt es an Evidenz, um in diesem Bereich eine Risikovorhersage für ältere Patienten, unabhängig vom chronologischen Lebensalter, erstellen zu können. Gebrechlichkeit und kognitive Beeinträchtigung könnten solche Prädiktoren für Transplantationsergebnisse sein und deshalb Hilfreich bei der Organallokation, bei der Prädikation von unerwünschten Gesundheitsergebnissen und bei der klinischen Betreuung von Patienten sein.

Weil die Gebrechlichkeit dynamischen Bedingungen unterliegt, und sich mit der Zeit ändern kann, bietet sich in Zukunft das Gebiet der Interventionsforschung zur möglichen Etablierung von individuellen prä- oder postoperativen Programmen zur Optimierung von Transplantationsergebnissen an. 

Ziele:
Das GERAS Projekt hat drei primäre und zwei sekundäre Ziele

Primäre Ziele:

Die Erfassung der Prävalenz (Häufigkeit) von Frailty (nicht frail, pre-frail, frail) und leichter kognitiver Beeinträchtigung bei erwachsenen Nierentransplantationskandidaten zum Zeitpunkt der Transplantation.

Die Erfassung der Entwicklung und Zusammenhänge von Frailty und kognitiver Funktion im Zeitraum von direkt vor der Transplantation bis 2 Jahre nach der Transplantation.

Die Untersuchung ob Frailty (nicht frail, pre-frail, frail) und milde kognitive Beeinträchtigung vor der Transplantation ein Prädiktor für klinische, psychosoziale und gesundheitsökonomische Ergebnisse bis 2 Jahre nach der Transplantation sind.

Sekundäre Ziele:

Beschreibung ausgewählter Entzündungszeichen im Blut in Zusammenhang mit Frailty (nicht frail, pre-frail, frail) vom Zeitpunkt vor der Transplantation bis 2 Jahre nach der Transplantation.

Untersuchung der ausgewählten Entzündungszeichen vom Zeitpunkt vor der Transplantation, um Änderungen der Frailty (nicht frail, pre-frail, frail) zu erkunden. Weiter wird die Entwicklung der Entzündungszeichen vom Zeitpunkt der Transplantation bis 2 Jahre nach der Transplantation beschrieben. 

Methode:
Die GERAS Studie ist eine multizentrische Studie, die in fünf Schweizer Transplantationszentren durchgeführt wird (Universitätsspital Basel, Inselspital Bern, Kantonsspital St. Gallen, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Lausanne und Hôpitaux Universitaires Genève). GERAS ist eine in die Schweizerische Transplantationskohortenstudie (STCS) eingebettete Kohorten Studie mit wiederholten Messungen: Kurz vor der Nierentransplantation sowie 6, 12 und 24 Monate nach der Transplantation. 

Um an der GERAS Studie teilnehmen zu können, müssen Nierentransplantationsempfänger auch an der Schweizerischen Transplantationskohortenstudie mitmachen, 20 Jahre oder älter sein, deutsch, französisch, italienisch oder englisch verstehen und sprechen können und eine Einwilligungserklärung unterschreiben. 

Die Datenerhebung findet primär durch die Erhebung von Gebrechlichkeit, kognitiver Funktionsfähigkeit, dem psychologischen Wohlbefinden und sozialer Umstände und einer venösen Blutentnahme statt. Dazu wird das Patientendossier sowie Daten, welche bereits routinemässig in der STCS erhoben werden und andere Datenbanken beigezogen. 

Frailty wird durch das Fried Frailty Instrument zu allen vier Zeitpunkten gemessen. Dieses beinhaltet 5 Faktoren:

2 kürze körperliche Tests: körperliche Schwäche (Handgriffstärke) & langsame Gehweise (Gehgeschwindigkeit)

3 kurze Fragen: subjektive Erschöpfung, geringe körperliche Aktivität und unbeabsichtigter Gewichtsverlust

Die Auswertung beinhaltet eine Punktezahl von 0 bis 5 Punkten, wobei 0 Punkte «Nicht Frail», 1-2 Punkte «Pre-Frail» und 3-5 Punkte «Frail» bedeutet. Es kann so gemessen wie gebrechlich eine Person ist.

Die kognitive Funktionsfähigkeit wird durch das Montreal Cognitive Assessment (MoCa) und ebenfalls zu allen vier Zeitpunkten erhoben. Es besteht aus 8 Bereichen, welche die Kategorien visiospatiale und exekutive Funktionen, Benennen, Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Sprache, Abstraktion, Erinnerung und Orientierung beinhalten. Die höchste Gesamtpunktzahl beträgt 30 Punkte und eine leichte kognitive Beeinträchtigung ist bei weniger als 26 Punkten vorhanden.

Zur Bestimmung der Entzündungszeichen im Blut wird vor der Transplantation sowie 12 und 24 Monate danach eine venöse Blutentnahme durchgeführt. Die Entzündungsfaktoren Interleukin-6 (IL-6), C-reactive protein (CRP), Tumour necrosis factor ? (TNF-?) und Leukozytenanzahl (WBC) werden gemessen.

Der psychosoziale Fragebogen der STCS erhebt Psychologisches Wohlbefinden und soziale Umstände. Mittels dem Patientendossier werden Begleiterkrankungen zum Zeitpunkt der Transplantation evaluiert.

Heutiger Stand des Projekts:
Das GERAS Projekt begann im Frühjahr 2016 mit der Rekrutierung von Studienteilnehmern und konnte bis im September 180 Nierentransplantationsempfänger an allen fünf Spitälern einschliessen. Gleichzeitig konnten bereits für einige Probanden die letzte Erhebung zum vierten Zeitpunkt 24 Monate nach der Nierentransplantation abgeschlossen werden. 

Erste Resultate:
Erste Ergebnisse von 116 Nierentransplantationsempfängern (Durchschnittsalter 52 Jahre) zeigen auf, dass zum Zeitpunkt der Transplantation etwa 12% der Teilnehmer Frail und 48% Pre-Frail sind. Zusammen macht dies eine Prozentzahl von 60% aus. Milde kognitive Beeinträchtigungen konnten für 54% der Nierentransplantatempfänger zum selben Zeitpunkt nachgewiesen werden. 

Diese vorläufigen Zahlen sprechen dafür, dass Frailty und kognitive Fähigkeiten auch bei Nierentransplantationsempfängern in der Schweiz am Zeitpunkt der Transplantation prävalent sind. Da Gebrechlichkeit eine dynamische Kondition ist, das heisst sich verschlechtern aber auch verbessern kann, könnten individuelle Pre- und/oder Rehabilitationsprogramme für Nierentransplantationspatienten in Betracht gezogen werden.